CRIPTOSPORIDIOSIS

Criptosporidiosis es una enfermedad diarreica causada por parásitos microscópicos del género Cryptosporidium. Ambas la enfermedad y el parásito se conoce comúnmente como "Crypto." El Cryptosporidium es un parásito; desde su descripción a principios del presente siglo sólo en los últimos años, dentro del contexto de la epidemia del SIDA, se ha reconocido su importancia como causa de enfermedad en humanos; hasta 1995 fue considerado un comensal y en 1976 se comunicó la criptosporidiasis humana como causa grave de enteritis. Aunque el número de especies y cepas de este protozoo no se conoce con exactitud se consideran, basándose en el tamaño de los ooquistes, dos especies que afectan a los mamíferos: C. parvum y C. muris; el primero se cree que es el que causa enfermedad diarreica en los humanos. Como característica tintorial sus ooquistes tienen propiedades de ácido-alcohol resistencia. Si bien este parásito se puede transmitir de varias formas distintas, el agua es un método común de transmisión y Cryptosporidium es una de las causas más frecuentes de enfermedades transmitidas por el agua ? Una vez que un animal o una persona está infectada, el parásito vive en el intestino y pasa en las heces. El parásito es protegido por una cubierta exterior que le permite sobrevivir fuera del cuerpo por largos períodos de tiempo y la hace muy resistente a los desinfectantes basados en cloro.

Ciclo biológico

- El ciclo biológico de este protozoo es similar al de otros coccidios, con etapas asexuadas y sexuadas para culminar con la formación del ooquiste de Cryptosporidium, elemento infectante de esta parasitosis.
- Este ooquiste tiene forma esférica, mide 4 a 6 um de diámetro y contiene cuatro esporozoitos en su interior.
- Algunos autores han descrito dos tipos de ooquistes, uno de pared gruesa resistente, que sale al exterior a infectar a otros hospederos susceptibles, y otro de pared delgada que dan lugar a la autoinfección.

Aspectos epidemiológicos

El parásito Criptosporidium prevalece en todo el mundo. Los viajeros que vayan a países en desarrollo y que visiten áreas rurales, realicen excursiones a pie o expediciones al campo, o que frecuentemente coman o beban en áreas donde la higiene es mala son los que tienen el mayor riesgo de contraer la enfermedad. Se han dado también brotes de criptosporidiosis en Estados Unidos cuando se han contaminado los suministros de agua o las piscinas.

En Chile se ha diagnosticado a C. Parvum entre 3,1 a 19,3% de los niños hospitalizados con diarrea aguda, estudios en adultos dan prevalencias inferiores a 3%.
Según diversos estudios, la incidencia de esta infección no es uniforme en el año, presentando cierto predominio estacional.
En los pacientes inmunocomprometidos la criptosporidiosis causa diarrea crónica severa, con franca mayor relevancia en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Patogenia

La enfermedad se propaga por la ingestión accidental de cualquier cosa que haya estado en contacto con las heces de una persona o animal infectado. Esto incluye lo siguiente:

- Tragar agua contaminada con criptosporidiosis. La fase infecciosa del parásito, llamado cripto oocisto, puede transmitirse al tragar agua procedente de las piscinas, baños calientes, jacuzzi (baño de burbujas), lagos, ríos, manantiales, estanques o arroyos contaminados con aguas residuales o heces (de humanos o animales).
- Comer alimentos no cocinados contaminados con el parásito.
- Tragar el parásito adquirido de superficies contaminadas con la deposición de una persona infectada. Esto incluye las instalaciones del baño, las meses para cambiar a los bebés y los cubos para los pañales.

¿Quién está en peligro de contraer la criptosporidiosis?

Aunque la criptosporidiosis normalmente no es una enfermedad grave, las personas con un sistema inmunológico severamente debilitado, pueden verse afectadas por una enfermedad grave o que ponga en peligro sus vidas. Esto incluye las personas con:

- VIH / SIDA.
- Cáncer y pacientes que han sido sometidos a trasplantes en tratamiento con determinados medicamentos inmunosupresores.
- Enfermedades hereditarias que afectan al sistema inmunológico.

Manifestaciones clínicas

El síntoma màs común de la Criptosporidiosis es la diarrea acuosa. Otros síntomas incuyen:

- Deshidratación.
- Pérdida de peso.
- Calambres o dolores de estómago.
- Fiebre.
- Náuseas.
- Vómitos.

Algunas personas no presentan ningún síntoma. Si se presentan los síntomas, a menudo duran alrededor de dos semanas y luego usted se sentirá mejor. Sin embargo, usted sigue transmitiendo el parásito en su deposición por un período de hasta dos meses, y durante este período usted puede propagar la infección a otros.

¿Cómo puede prevenirse la criptosporidiosis?

Puede minimizar los riesgos de ser infectado por el Cryptosporidium (y otro numeroso grupo de patógenos) practicando siempre una buena higiene, especialmente despues de la posible exposición a las fuentes de infección. Las personas con el sistema inmune comprometido deben considerar consistemente tomar precauciones para evitar el ser expuestos al Cryptosporidium.

- Lavarse las manos minuciosamente con agua y jabón después de utilizar el baño o cambiar pañales.
- Lavarse las manos minuciosamente antes de comer o preparar los alimentos.
- Lavar y pelar todas las frutas y vegetales crudos antes de comerlos.
- Evitar beber agua procedente de lagos, ríos, manantiales, estanques o arroyos, al menos que hayan sido filtrados y tratados químicamente.
- Evitar cualquier tipo de agua o alimento que podría estar contaminado.
- Cuando se viaja a países donde el suministro de agua no es seguro, evite beber agua del grifo sin hervir y evite comer cualquier alimento crudo lavado con agua del grifo. Tomar bebidas hervidas al vapor, tales como café o té, y bebidas de frutas pasteurizadas. Si se toma agua embotellada, hay que asegurarse de que sea seguro beberla.

Diagnóstico

El diagnóstico de la criptosporidiosis se realiza a través del examen de muestras de heces para determinar si están infectadas. Puesto que los exámenes para esta enfermedad no se realizan rutinariamente en los laboratorios, debe hacerse un análisis especial para el parásito.

Los exámenes de laboratorio son:

- Examen parasitológico seriado de deposiciones. El sedimento concentrado debe ser extendido en un frotis y teñirse con Zhiel Neelsen.
- Los parásitos se observarán fucsia sobre un fondo azul y se recomienda medir su tamaño para diferenciar de cyclospora.
- Otros: IFD y Aureamina – rodamina.
- PCR.
- Deteción de Ags fecales (ELISA).

Tratamiento

No existe un tratamiento completamente efectivo para la criptosporidiosis, y las personas con un sistema inmunológico saludable normalmente se recuperan por sí mismas.

Las personas con una mala salud o con un sistema inmunológico debilitado corren el riesgo de una infección más grave. Es importante la reposición del fluido (al igual que en todas las enfermedades con diarrea) y algunos medicamentos pueden ayudar a aliviar los síntomas de la diarrea. El tratamiento específico para la criptosporidiosis será determinado por su médico basándose en lo siguiente:

- Su estado general de salud y su historia médica.
- Que tan avanzada está la enfermedad.
- Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
- Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.

CYCLOSPORA

Cyclospora cayetanesis es un coccidio intestinal de reciente descripción, productor de diarreas y de procesos extraintestinales en el hombre. La primera descripción de este organismo fue realizada por Ashford quién observó, en las heces de tres pacientes de Papúa-Nueva Guinea, la existencia de unos elementos esféricos, algunos de ellos esporulados y con cuatro esporozoítos, lo que le sugirió que podría tratarse de una nueva especie del género Isospora. La asociación entre la presencia en las heces de unos organismos esféricos de unos 8-10 µm de diámetro y la aparición de unos cuadros diarreicos explosivos fue posterior, y se pensó que dichos elementos podrían ser los ooquistes de un nuevo coccidio patógeno para el hombre
La aparente forma quística de este nuevo organismo y su característica ácido-alcohol resistencia sugirieron que podría tratarse de un protozoo flagelado intestinal o de una nueva especie del géneroCryptosporidium, respectivamente. Sin embargo, la observación de estructuras internas similares a los cuerpos tilacoides, típicos de las cianobacterias, determinó su denominación como "CLB" (cyanobacterium-like-body).El tamaño de los CLB, las características de su esporulación cuando se incuban en dicromato potásico, y la liberación de células ultraestructuralmente similares a los esporozoítos de los coccidios intestinales, permitieron incluir a estos organismos en el género Cyclospora y la creación de una nueva especie, Cyclospora cayetanensis, en honor a la Universidad Cayetano Heredia (Lima, Perú), lugar donde se habían realizado los estudios iniciales.

Descripción del parásito

Las especies pertenecientes a este género pueden afectar a distintos animales y se diferencian de otros coccidios intestinales por la producción de ooquistes que, cuando son maduros, responden a la fórmula 1:2:2, es decir, cada ooquiste maduro contiene dos esporocistos, cada uno de ellos con dos esporozoítos. Por esta razón, cuando se comprobó que los CLB incubados en dicromato potásico a 25-37 ºC, durante 5 a 13 días, se transformaban en ooquistes de fórmula 1:2:2, y que su tamaño era diferente a losCyclospora descritos, estos organismos fueron incluidos en el género Cyclospora y denominados C. cayetanesis (tabla 1).

Estudios posteriores demostraron la presencia de dos formas: una inmadura, no esporulada y otra madura, esporulada. Ambas formas presentan una envoltura fibrilar de 63 nm de espesor, por debajo de la cual se localiza una pared de 50 nm de espesor. En el interior de la forma inmadura, se observan unos gránulos similares a los cuerpos tilacoides de Cyanobacterium, mientras que la forma madura contiene dos esporocistos (3,3-4,4 µm x 5,5-7,1 µm) con dos esporozoítos (1,06-1,34 µm x 8-10 µm), cada uno de ellos, con un área apical estructuralmente compleja, similar al conoide de los coccidios, con ropthrias y micronemas.Al igual que sucede con el género Cryptosporidium, los ooquistes de C. cayetanensis son ácido-alcohol resistentes pero, a diferencia de los primeros, éstos presentan una autofluorescencia periférica cuando son excitados con luz ultravioleta. La ácido-alcohol resistencia es una característica muy variable, ya que hay ooquistes que no se tiñen y tienen un aspecto vítreo, mientras que otros se pueden observar de color rojo oscuro o rosado, con aspecto moteado, fenómeno que ha sido atribuido a la extremada sensibilidad a la desecación de estos organismos y a la deshidratación intrínseca de los métodos de tinción.

Ciclo biológico

Este organismo realiza un ciclo vital enteroepitelial y monoxénico, funcionalmente complejo, como el de los restantes Apicomplexa, con alternancias de ciclos de reproducción asexual, esquizogónico o merogónico, y de reproducción sexual, esporogónico o gamogónico.
El ciclo de reproducción asexual se inicia tras la ingestión de los ooquistes maduros, y se producen los siguientes eventos: i) exquistación de los ooquistes en el duodeno y liberación de cuatro esporozoítos por ooquiste; ii) fijación de los esporozoítos en la membrana de los enterocitos del intestino delgado e internalización; iii) división esquizogónica de los esporozoítos en el interior de las vacuolas parasitóforas localizadas en el polo luminal y formación de merontes tipo I, con 8-12 merozoítos; iv) liberación de los merozoítos, infección de nuevos enterocitos e inicio de nuevos ciclos esquizogónicos; v) en un momento dado, la esquizogonia genera merontes tipo II, con 4 merozoítos gamontes. El ciclo de reproducción sexual se inicia con la liberación de los merozoítos gamontes, y se caracteriza por: i) penetración de los merozoítos gamontes en los enterocitos, y su diferenciación en gametos macho, o microgametos, y gametos hembra, o macrogametos; ii) maduración de los gametos en macro y microgametocitos, y posterior fecundación; iii) transformación de los macrogametocitos fecundados en ooquistes y su liberación a la luz intestinal. Los ooquistes liberados son inmaduros, contienen un esporoblasto, y la esporulación o maduración se realiza en el exterior del tubo digestivo.

Aspectos epidemiológicos

Las diarreas asociadas a C. cayetanensis han sido descritas tanto en los países en vías de desarrollo como en los desarrollados, lo que sugiere la distribución cosmopolita de este organismo. Sin embargo, en muchos de los casos descritos en los países desarrollados, existe el antecedente epidemiológico de estancias recientes en países en vías de desarrollo. Por otro lado, este parásito ha sido identificado tanto en individuos sanos como en pacientes sintomáticos inmunocompetentes e inmunodeprimidos.

Los estudios de prevalencia son limitados y muestran variaciones dependientes del área geográfica, del periodo de estudio y del tipo de población. Además, ponen de manifiesto la existencia de portadores asintomáticos y el hecho, anteriormente comentado, de que los casos aislados descritos en los países desarrollados se relacionan con estancias en países tropicales y subtropicales.

El reservorio de este organismo es el hombre, aunque la reciente descripción de organismos similares en otros primates y en aves de corral abre la posibilidad de que la ciclosporosis sea una zoonosis. Este organismo ha sido detectado en aguas residuales y cloradas, en vegetales y en las heces de pollos destinados al consumo humano.

Patogenia

El hombre adquiere la parasitación como consecuencia de la ingestión de los ooquistes maduros, con posterior liberación de los esporozoítos y su fijación e internalización en los enterocitos yeyunales. El mecanismo íntimo de estos eventos es desconocido, pero se supone que será similar al de otros Apicomplexa: i) reconocimiento intercelular, fijación a través del conoide y formación de la "unión móvil" esporozoíto-enterocito; ii) liberación del contenido de las rhoptrias e invaginación de la membrana de los enterocitos, facilitada por los movimientos de deslizamiento, flexión y torsión de los esporozoítos; iii) fusión de la membrana invaginada, localización de los esporozoítos en el interior de vacuolas parasitóforas de origen celular, cerca del polo luminal, y su multiplicación cíclica.

El estudio histopatológico de biopsias de intestino delgado procedentes de pacientes con ciclosporosis ha permitido la observación, en todos los casos, de alteraciones similares, de gravedad variable: i) reacción inflamatoria difusa y crónica, con infiltrado polimorfonuclear -leucocitos neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas- de la lámina propia; ii) aplastamiento, atrofia parcial o pérdida de vellosidades, e hiperplasia de las criptas, de modo que la relación del número de villi por cripta es de 0,6-1,5 en la parasitación, frente a 3-4 en condiciones normales. Estas evidencias, unidas a la ausencia de invasión tisular, han sugerido la posibilidad de que este proceso estuviese mediado por una enterotoxina.

Manifestaciones clínicas

En los individuos inmunocompetentes, la infección sintomática presenta características similares a las de cualquier patógeno no invasor del intestino delgado, con un perfil sindrómico indiferenciable del de otros coccidios intestinales. El periodo de incubación es variable, de 1 a 14 días, aunque por término medio suele ser de una semana. Los prodromos, de 1 a 2 días de duración, consisten en malestar general y febrícula. La fase de estado se caracteriza por la aparición abrupta de diarrea acuosa, con 5 a 10 deposiciones diarias, acompañada de astenia, anorexia, nauseas, vómitos, flatulencia y, ocasionalmente, de dolor abdominal, esteatorrea, malabsorción de D-xilosa, y mialgias. La diarrea inicial dura de tres a cuatro días, pero a los pocos días, y durante varias semanas, aparecen episodios diarreicos intermitentes, de intensidad variable, que pueden determinar una perdida de masa corporal del 5 al 10%. En los periodos no diarreicos se mantienen la astenia y la anorexia. La duración de la diarrea es muy variable, oscilando entre 4 y 107 días, con una media de cuatro a nueve semanas. La resolución de los síntomas se produce de forma abrupta y se asocia con la desaparición de los ooquistes fecales.

En los pacientes inmunodeprimidos, el cortejo sintomático es similar al observado en los pacientes inmunocompentes aunque, a diferencia de éstos, en los que el proceso es autolimitado, en los primeros es más insidioso y prolongado en el tiempo, con tendencia a la cronificación, y siempre revistiendo una mayor gravedad. Aunque C. cayetanensis es un patógeno intestinal primario, también ha sido relacionado con la producción de colecistitis alitiásica en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, y con los síndromes de Reiter y de Guillain-Barré. También se ha descrito una infección broncopulmonar en un paciente excretor fecal de ooquistes.

Diagnóstico

El diagnóstico de laboratorio de la ciclosporiosis es directo, y se basa en la observación microscópica de los ooquistes inmaduros en preparaciones húmedas, o en tinciones diferenciales, realizadas a partir de heces frescas o conservadas.

Es aconsejable la concentración fecal, mediante centrifugación, Ritchie modificado, o flotación, sacarosa de Sheather, en muestras seriadas de heces, dada la baja o moderada, e incluso discontinua, excreción de ooquistes. En las preparaciones húmedas, los ooquistes de este organismo se observan como esférulas de 8-10 µm de diámetro, hialinas, no refráctiles, con una mórula formada por 6 a 9 glóbulos refráctiles verdosos.

Las tinciones diferenciales se utilizan para demostrar la característica ácido-alcohol resistencia de los ooquistes de este organismo. Mediante la tinción de Ziehl-Neelsen modificada, los ooquistes se observan como estructuras esféricas de 8 a 10µm, unas veces incoloras, otras de color rosado o rojo intenso de aspecto moteado, mientras que con fluorocromos (vg. auramina-rojo de tiazina) aparecen como esférulas de pared fluorescente, en grado variable.

La observación en preparaciones húmedas de los típicos ooquistes, con la mórula interna, permite efectuar el diagnóstico de certeza de la parasitación. Sin embargo, su detección mediante tinciones diferenciales plantea problemas de diferenciación con las especies de Cryptosporidium parásitas del hombre, C. parvum y C. muris, especialmente esta última. La diferenciación se realiza atendiendo a las características morfométricas y a la autofluorescencia parietal de los ooquistes de C. cayetanensis, azul con filtro de 365 nm o verde con filtro de 450 a 490 nm.

Tratamiento

El antimicrobiano de elección es el cotrimoxazol que produce la curación clínica y parasitológica del proceso. La dosificación y la duración del tratamiento dependen de la edad y la situación inmunitaria de los pacientes. En los pacientes inmunocompetentes, la duración será de siete días; en los adultos se administrarán 160 mg de trimetoprima (TMP) más 800 mg de sulfametoxazol (SMX) por vía oral, cada 12 h y, en los niños, 5 mg de TMP más 25 mg de SMX/kg, por vía oral, cada 12 h. En los pacientes adultos inmunodeprimidos, vg. afectos de sida, se recomienda la administración de 160 mg de TMP más 800 mg de SMX por vía oral, cada 6 h, durante 10 días. En estos casos, es conveniente someter al paciente a una profilaxis secundaria con cotrimoxazol tres veces a la semana mientras perdure el estado de inmunodepresión.

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